Weymayr,Christian / Koch, Klaus: Mythos Krebsvorsorge. Schaden und Nutzen der Früherkennung. Eichborn Verlag, Frankfurt/Main (März) 2003, 299 Sseiten.

US-Präsident Richard Nixon setzte vor über 30 Jahren die unvorstellbare Summe von 330 Millionen Dollar in Bewegung, um den Krebs "ein für allemal" zu besiegen. Drei Jahrzehnte später ist nüchtern zu konstatieren, dass der Kampf noch nicht verloren ist, aber auch nicht gewonnen wurde. Die Krebsmortalität (Krebstote pro 100 Gestorbene) stieg zwischen 1960 und 2000 in der Bundesrepublik von 17 auf 25. Seit Mitte der 90er Jahre ist der Anstieg in der Bundesrepublik immerhin zum Stillstand gekommen. Die altersstandardisierte Krebsmortalitätsrate (Tote pro 100 000 in einer bestimmten Altersgruppe) sinkt seitdem leicht.

Hat die Krebs-Früherkennung daran einen Anteil? Ärzte wie Laien werden die Frage mit Ja beantworten. Die beiden Wissenschaftsautoren und Biologen Christian Weymayr und Klaus Koch beantworten sie mit einem nicht gerade absoluten, aber doch ziemlich weitreichenden Nein. Die Früherkennung halte nicht, was sie verspricht, betonen die beiden Autoren in ihrem 300 Seiten starken Buch. Von der Deutschen Krebsgesellschaft, einigen medizinischen Fachverbänden und von Ärzten werde versprochen, dass die Krebs-Früherkennung die Überlebenschance erhöht und zu einer Heilung führt. Weymayr und Koch legen detailliert dar, dass keines der weltweit eingeführten Krebs-Früherkennungsprogramme dafür einen zuverlässigen Beweis erbracht hat (S.54). Die Hauptbotschaft des Buches lautet allerdings nicht, dass die Teilnahme an Früherkennungsprogrammen Unsinn wäre, vielmehr: Wer nicht zur Früherkennung geht, brauche kein schlechtes Gewissen zu haben (S.62).

Die Krebs-Früherkennung, die es für Brustkrebs beispielsweise schon gut 100 Jahre gibt, hatte kaum Einfluss auf die Todesrate. Die Vorstellung, es ließen sich Menschenleben mit der Früherkennung retten, scheint ein schöner Selbstbetrug zu sein. Weiterhin werden Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Krebs die (in Deutschland sehr ungenaue) Todesursachenstatistik anführen. Entscheidend dabei ist, in welchem Alter sie das tun. Die Statistik sagt, dass das Sterbealter für Krebs in aller Regel über dem Sterbealter für Herz-Kreislauf-Erkrankungen liegt. Wer Krebs hat, lebt länger, wenngleich nicht unbedingt angenehmer. Krebs kann ein langer Prozess sein, während Herz- und Hirnschlag eher (aber nicht immer) einen raschen Tod zur Folge haben.

Krebs ist im Großen und Ganzen eine Alterserkrankung, immer mehr Menschen werden alt genug, "ihren" Krebs in voller Blüte zu erleben. Er wird durch viele Faktoren beschleunigt, vor allem durch Rauchen, eine genetische familiäre Disposition, Viren, bestimmte Chemikalien, UV-Licht, Asbest und Röntgenstrahlung. Stress, Sorgen und traumatische Erlebnisse beeinflussen die Entwicklung eines Tumors nicht messbar - wenn überhaupt. Die Gesamtzahl der Krebserkrankungen und -todesfälle nimmt zu, einfach weil die Menschen älter werden und immer mehr ältere Menschen leben. Die schlechte Nachricht ist, dass der Tod mit immer größerer Wahrscheinlichkeit nicht schnell kommt, sondern eine immer längere Zeitspanne vor dem Tod eine Zeit der chronischen Erkrankung ist.

Was wir in den Industriestaaten erleben, ist ein langsamer Austausch der Todesursachen. Noch vor 50 Jahren starben die meisten an Infektionskrankheiten. Dann wurden Pocken ausgerottet und andere infektiöse Erkrankungen mittels Kühlschränken, sauberem Trinkwasser, Impfung und Antibiotika stark zurückgedrängt. Da die Sterberate immer 100 Prozent beträgt ("Auf lange Sicht sind wir alle tot"), müssen andere Todesursachen nach vorne rücken, nur dass jetzt der Todeszeitpunkt nach hinten rutscht.

Epidemiologen und Krebsspezialisten wie der Präsident der Deutschen Krebsgesellschaft, Klaus Höffken, rechnen damit, dass 2015 Krebs die Todesursache Nr. 1 sein wird. Höffken sagt das mit einem alarmierten Unterton und ruft zur Früherkennung auf, doch mit Weymayr und Koch zu sprechen scheint sein Argument dafür falsch zu sein. Wenn Krebs demnächst Todesursache Nr. 1 sein wird, dann bedeutet das gleichzeitig, dass tödliche Herz-Kreislauf-Krankheiten zurückgedrängt sein werden. Krebs als Todesursache Nr. 1 verspricht ein längeres Leben, wenn auch nicht unbedingt einen angenehmeren Tod. Früherkennung ist der aufwändige Versuch, den Todeszeitpunkt für Krebs noch weiter nach hinten zu verschieben.

Aber wird der Todeszeitpunkt überhaupt nach hinten verschoben? Die Autoren sagen Nein. Die Krebs-Früherkennung wird die Todesursache Krebs nicht aufhalten. "Es ist unbekannt, ob die Früherkennung wirksam, sicher und wirtschaftlich ist", meint Dieter Hölzel vom Tumorregisterzentrum München. Der Früherkennung wird schon deswegen kein großer Erfolg beschieden sein, weil Krebs nicht besonders weit verbreitet ist. Eine 60-jährige Frau hat ein Risiko von 0,7 Prozent, in den nächsten 10 Jahren an Brustkrebs zu erkranken. Ein 60-jähriger Mann hat ein Risiko von 0,4 Prozent, in den nächsten 10 Jahren an Prostatakrebs zu sterben. Wenn das Risiko selbst bei diesen beiden häufigsten Krebsarten so klein ist, warum sollte man dann an den Früherkennungsprogrammen teilnehmen, zumal festzustehen scheint, dass jene, die daran teilnehmen, im Schnitt genau so lange leben wie jene, die die Früherkennung ignorieren?

Das generelle Problem bei der Früherkennung ist ein nicht aufhebbares statistisches Problem: Um jene kleine Zahl von Krebserkrankten zu finden, müssen enorme Massen von Gesunden untersucht werden, Screening genannt. Weil die Gesunden immer weit in der Überzahl sind, löst Früherkennung wesentlich häufiger Fehlalarm bei Gesunden aus als einen korrekten Alarm bei Krebserkrankten. Wie viele falsche Diagnosen mit teilweise eingreifenden Folgeuntersuchungen (Biopsien z.B.) will man in Kauf nehmen für einen richtig erkannten Krebs?

Wenn durch Mammografie-Screening nur ein Drittel aller Brustkrebstumore frühzeitig erkannt, behandelt und geheilt werden können, verringert sich das Risiko einer 60-Jährigen, in 10 Jahren doch noch an Brustkrebs zu sterben, von 0,7 auf 0,46 Prozent. Das sind ungefähr zwei Krebstodesfälle unter 1000 60- bis 70-Jährigen weniger. Zur Verlängerung zweier Frauenleben um je zehn Jahre müssen aber alle 1000 Frauen gescreent werden.

Angenommen, es gelingt wirklich, durch ein ausgeweitetes Screening-Programm ein Drittel aller Brustkrebse zu heilen, was aus verschiedenen Gründen unwahrscheinlich ist, dann vermindert sich das allgemeine Risiko für 60-Jährige, in den kommenden 10 Jahren an irgendeiner Krankheit zu sterben, von 10,5 Prozent auf 10,3 Prozent. Das gilt für Nichtraucherinnen. Für 60-jährige Raucherinnen verringert sich das 10-Jahres-Sterberisiko von 19,9 auf 19,7 Prozent. Das bedeutet: Würde keine Frau mehr rauchen, würden innerhalb von 10 Jahren unter 1000 Frauen in 89 Fällen vorfristiges Ableben vermieden werden (immer auf die 60-jährigen bezogen), bei einem flächendeckenden Mammografie-Screening zwei.

Für die Männer wäre der Verzicht auf das Rauchen noch viel dramatischer. Bei den 60-jährigen würden von 1000 dieser Altersgruppe um die 200 nicht innerhalb von zehn Jahren sterben. Diesen rund 200 stehen ein bis zwei gerettete Leben durch eine flächendeckende Prostata-Früherkennung gegenüber. Mit anderen Worten, der Effekt von Krebs-Früherkennung kann nur minimal sein. Lohnen sich dann die gigantischen Ausgaben für Früherkennung überhaupt? Und gibt es überhaupt einen positiven, zahlenmäßig belegbaren Effekt? Die Autoren sagen Nein.

Sie zitieren die Ergebnisse von acht Studien zur Brustkrebsfrüherkennung mit zusammen einer Million Probandinnen, aus denen hervorgehe, dass untersuchte Frauen seltener an Brustkrebs sterben, aber insgesamt keine höhere Lebenserwartung haben als jene Frauen, die nicht am Screening teilnehmen. Die Teilnahme verlängerte das Leben nicht. Das kann statistische Ursachen haben. Von 1000 beteiligten Frauen zwischen 50 und 70 starben in einer Studie innerhalb von 10 Jahren vier an Brustkrebs und 96 an anderen Krankheiten. Der Einfluss der "anderen Krankheiten" ist so groß, dass eine Schwankung bei Brustkrebs kaum ins Gewicht fällt. Und selbst die Erfolgsmeldung, "der Anteil der Brustkrebstodesfälle sank um ein Viertel", bedeutet nicht anderes, als dass jetzt drei an Brustkrebs starben und 96 an anderen Krankheiten. Immerhin, das Mammografie-Screening führte zu einem Rückgang von 100 auf 99 Tote.

In Deutschland sind 2003 neue, bessere Standards für das Mammografie-Screening eingeführt worden, weil die Ergebnisse vorher einfach zu schlecht ausfielen. Ungefähr 45 000 Frauen erkranken bei uns jährlich neu an Brustkrebs, rund 18 000 sterben daran, das sind vier Prozent aller weiblichen Verstorbenen. Zum Zeitpunkt der Diagnose sind sie im Schnitt 63,5 Jahre alt, das durchschnittliche Sterbealter liegt bei 70, die durchschnittliche Lebenserwartung der Frau liegt zur Zeit bei 79 Jahren. Da 96 von 100 Frauen nicht an Brustkrebs sterben, kann eine Früherkennungsmaßnahme auch nicht ihr Leben retten. Das setzt dem Screening Grenzen. Die Frauen, die sich selbst die Brust abtasteten, starben ebenso oft an Brustkrebs wie jene, die es ließen, referieren Weymayr und Koch (S.130). Tastuntersuchung plus Mammographie verbessert das Ergebnis nicht, wie aus einer kanadischen Untersuchung hervorgehe.

Was die Genauigkeit der Untersuchungsmethode angeht, so wurde herausgefunden, dass Ärzte beim Abtasten 40-50 von 100 Tumoren übersehen. Entscheidend ist hier die Größe: kleine werden übersehen und wachsen heran bis zu einer Größe, wo sie ertastet werden können, aber schlechter zu heilen sind. Wird "etwas gefunden", so heißt dass, dass die Diagnose mit anderen Verfahren verfeinert werden muss, denn in 96 von 100 Fällen ist Studien zufolge die erste positive Diagnose ein Fehlalarm. Wer sich auf Früherkennung einlässt, muss eine recht hohe falsch-positive Befundung in Kauf nehmen. Und er muss in Kauf nehmen, dass in etwa 10 bis 40 Prozent der Fälle ein Tumor übersehen (falsch-negativ) wird - weil er zu klein, der Arzt unerfahren oder die Technik veraltet ist.

An Prostatakrebs erkranken jährlich in Deutschland 30 000 und sterben jährlich 11 600 Männer. Das durchschnittliche Todesalter liegt paradoxerweise bei 77,6 Jahren, das mittlere Sterbealter für Männer beträgt 70 Jahre. Seit 1971 steht in Deutschland jedem Versicherten vom 45. Lebensjahr an ein Abtasten der Prostata vom After aus zu. Im Jahr 1990 wurden bei 1,4 Millionen abgetasteten Männern mehr als 3000 verdächtige Befunde erhoben, von denen sich 428 bestätigten. Über 2500 mal gab es falsch-positiven Fehlalarm. Bei gut 30 000 neuen Tumorfällen werden durch das Abtast-Screening somit nur einer von 70 Tumoren entdeckt. Die Mehrzahl der tastbaren Tumore sind fortgeschrittene, große Tumoren. Auf 100 erkannte Tumore kommen 50 bis 500 unerkannte, sagt die American Cancer Society.

Bei Prostatakrebs gilt der so genannte PSA-Wert als zweiter Hinweis. Er lässt sich recht einfach durch einen Bluttest ermitteln. Doch auch hier gelte, "eine Senkung der Todesrate durch das PSA-Screening ist unbewiesen" (S.150). Ab einem Wert von 4 Nanogramm pro Milliliter Blut sollte der Arzt aufhorchen. Der Wert kann allerdings nur ein erster Hinweis sein, denn eine Erhöhung wird auch durch eine gutartige Vergrößerung oder eine Entzündung hervorgerufen. Außerdem schwankt der PSA-Wert deutlich - unter Gesunden wie unter Kranken. Auf 100 richtig erkannte Tumore kommen 25 bis 250, die durch PSA übersehen werden.

Das bedeutet weitere Untersuchungen, in der Regel eine Biopsie. Unter 1000 Biopsien kommt es zu 3 bis 50 Infektionen, 6 Blutvergiftungen und einer schweren Blutung. Wenn der positive Befund bestätigt wird, besteht die Behandlung in Operation oder Bestrahlung. Ärzte wissen derzeit nicht, ob Operation oder Bestrahlung die Sterblichkeit positiv beeinflusst und reinem Zuwarten überlegen ist. Eine operative Entfernung der Prostata führt nach Angaben der Buchautoren in 2 bis 10 von 1000 Fällen wegen Komplikationen bei den oft älteren Männern zum Tode.

Eine gravierende Nebenwirkung bei geglückter Operation ist der Verlust der Potenz sowie Inkontinenz; ein Viertel aller Operierten können zumindest in der Zeit nach der Operation ihr Wasser nicht mehr halten und müssen Windeln tragen. Das Problem Inkontinenz tritt bei der Bestrahlung nicht auf, aber 40 bis 67 Prozent werden impotent. Zudem ist aus Obduktionen bekannt, dass ein Drittel aller Männer ab 50 und jeder zweite Mann ab 80 einen Prostatatumor in sich trägt, wenngleich nur ein kleinerer Teil zu Lebzeiten entdeckt wurde. Vorstufen des Tumors finden sich in fast jedem zehnten 20- bis 30-jährigem. Das lasse den Schluss zu, schreiben die Autoren, dass sich ein Prostatatumor über Jahrzehnte entwickelt und in den meisten Fällen unentdeckt bleibt. Wenn die unterschiedlichen Screening-Methoden in Anspruch genommen werden, so werden sehr viele Tumore übersehen und sehr viele Befunde zunächst fälschlich als Tumor diagnostiziert. Von 100 diagnostizierten Tumoren führen Schätzungen zufolge nur 7 tatsächlich zum Tode in einem hohen Alter. Ob in diesen Fällen die Therapie wirklich hilft, ist ungewiss. "Bislang lässt sich nicht beurteilen, ob dass Screening unter dem Strich tatsächlich Menschenleben rettet", fassen die Autoren zusammen (S.172).

Die Darstellung, auch für die übrigen Krebsarten, zu denen kein Früherkennungsprogramm existiert, ist beeindruckend. Ausführlich wird die Psychologie des Früherkennungs-Verweigerers analysiert, die Beziehungsgeflechte von Kassen, Patienten, Ärzten, Pharmaunternehmen und Selbsthilfegruppen durchleuchtet und die Vor- wie Nachteile aller Früherkennungsangebote gegeneinander abgewogen. Alle relevanten und bekannten Fakten werden nüchtern abgewogen.

Der Lesefluss wird nicht durch Anmerkungen unterbrochen, doch just diese Lesefreundlichkeit führt zu einem schwerwiegenden und bedenklichen Mangel. Im Anhang des Buchs sind die benutzen Werke und Internetadressen kapitelweise aufgelistet, aber die bloße Nennung verhindert das Auffinden und das eventuelle eigene Überprüfen der Quellen. Den Leser beschleicht die bange Frage, ob die Autoren die Studien wohl alle korrekt zitiert haben? Auf eine genaue Beschreibung der zitierten Untersuchungen und eine kritische Diskussion ihres Ansatzes und ihrer Ergebnisse lassen sie sich nicht ein. Darin liegt die größte Schwäche dieses Buches. Es kann nicht ausgeschlossen werden, dass andere mögliche Interpretationen von Studienergebnissen die recht klaren und eindeutigen Aussagen von Weymayr und Koch verwässern, vielleicht sogar aufheben. Die Autoren haben dem Mangel teilweise abgeholfen, indem sie im Internet die Verknüpfungen zu recht vielen der herangezogenen Studien anbieten.

Kleinere Mängel indes lassen sich eher verschmerzen. Nur einen Satz zum Bakterium Helicobacter und seiner Eliminierung als mögliche Vorbeugung gegen Magenkrebs ist zu dürftig. Schließlich fehlt ein Resümee, eine Zusammenfassung für den eiligen Leser und als Gedächtnisstütze. Die Autoren sollten die Chance bekommen, in einer zweiten Auflage die Lücken zu schließen. Dann aber könnte dieses Buch das Standardwerk für den Laien in Fragen der Krebs-Früherkennung werden.

Das Buch ist für zwei Gruppen von Menschen bedeutsam, für jene, die vor der Frage stehen, ob sie an einer Früherkennung teilnehmen sollen, und jene, denen ein positives Testergebnis mitgeteilt wurde: "Sie haben Krebs!" Früherkennung heilt nicht und schiebt nicht den Tod auf, sondern verlegt den Diagnosezeitpunkt nach vorn. Wer früher erkannt wird, kann eventuell besser geheilt werden, um länger zu leben - und einem zweiten oder dem gleich Krebs Zeit zu geben, sich zu entwickeln. So paradox es klingt, die Krebs-Früherkennung trägt ein wenig dazu bei, dass sich die Zahl der
Krebstoten erhöht (nur dass sie später sterben). Entscheidend an der Früherkennung ist also nicht die Zahl der erkannten Krebserkrankungen, sondern ob die erkannten Erkrankten länger leben als die nicht erkannten. Und das eben scheint nicht gegeben.

Dennoch verbreitet die Deutsche Krebshilfe unverdrossen die Botschaft: "Die wichtigste Rolle im Kampf gegen Krebs spielt nach wie vor die Früherkennung." Man darf gespannt sein, wie die Deutsche Krebshilfe und andere Fachärzte auf dieses Buch reagieren werden.

Gerald Mackenthun
Berlin, März  2003

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